Όνομα (απαιτούμενο)

Όνομα πατέρα / μητέρας (απαιτούμενο)

Τόπος κατοικίας (απαιτούμενο)

Τόπος εργασίας (απαιτούμενο)

Διεύθυνση επικοινωνίας (απαιτούμενο)

Σταθερό τηλέφωνο (απαιτούμενο)

Κινητό τηλέφωνο (απαιτούμενο)

Φαξ

Διεύθυνση Email (απαιτούμενο)

Ιατρός / Οδοντίατρος (απαιτούμενο)ΙατρόςΟδοντίατρος

Ειδικευμένος / Ειδικευόμενος (απαιτούμενο)ΕιδικευμένοςΕιδικευόμενος

Ειδικότητα (απαιτούμενο)

Κλινική / Διευθυντής Κλινικής (για ειδικευόμενους)

Ασχολούμαι ή έχω ασχοληθεί με (απαιτούμενο)Κλινικό έργο για τον καρκίνο κεφαλής / τραχήλουΕρευνητικό έργο / δημοσιεύσεις για τον καρκίνο κεφαλής / τραχήλου

Προσυπογράφουν τα εξής τακτικά μέλη

Παρακαλώ να με δεχτείτε ως (απαιτούμενο)Τακτικό μέλος της ΕΕΟΚΤΣυνεργαζόμενο μέλος της ΕΕΟΚΤ